颈部动脉夹层的 7 种影像学征象，你都能识别吗？
颈部动脉夹层是青年卒中的重要病因。国外资料显示，CADs 导致卒中约为所有缺血性卒中的 2%，在小于 45 岁的青年中的比例可高达 8%～25%。
那么，如何在在影像学上识别夹层？
夹层在传统管腔影像学检查上可表现为内膜瓣、双腔征、壁内血肿、瘤样扩张、串珠征、锥形狭窄及闭塞征象。夹层的诊断标准（SASSY Japan）[1]：
表 1 动脉夹层的诊断标准
MRI/MRA /CTA上的征象
内膜瓣及双腔征
内膜瓣是颈部动脉夹层（cervicocerebral arterial dissections CADs）的直接征象，在 MRI 黑血序列上呈高信号的瓣状结构，位于血管腔中。约半数患者用 T2WI 可显示出内膜瓣，有时可见内膜瓣移位。MRI 增强扫描血管壁和内膜瓣都可见强化，对内膜瓣的显示更佳。
双腔征也是 CADs 的直接征象。真腔一般较窄，呈类圆形，为不完全闭塞的血管腔，有血流通过。假腔较宽，多呈新月形，为内膜夹层分离所致。假腔内血流速度多较慢，易形成湍流，在 MRI 上多呈不均匀信号，常见血肿形成。
图 1 基底动脉夹层：上左图：基底动脉狭窄（箭头）；上右图：DWI 示右侧脑桥腹中间部梗死病灶；下图：T1WI 及 PDI 上可见内膜瓣及双腔
除了常见的椎-基底动脉及颈内动脉夹层外，高分辨核磁（HR-MRI）对颅内动脉夹层的显示也更优，以下是大脑中动脉（MCA）夹层患者的 HR-MRI 表现 [2]：
图 2 左图：43 岁男性，左侧 MCA 夹层，T2WI HR-MRI 示 M1 段内膜瓣（白箭头）；右图：56 岁女性，左侧 MCA 夹层，T2WI HR-MRI 示 M1 段内膜瓣（白箭头）及小的假腔（黑箭头）；
壁内血肿
壁内血肿 [3, 4] 也是 CADs 的典型征象。MRI 显示为受累的动脉管壁增厚，且增厚的管壁边缘光滑；壁内血肿通常导致外管径扩张，信号随时间变化，与血肿成分有关，亚急性期及慢性期早期显示为高信号（含正铁血红蛋白），多呈新月形，邻近管腔多呈偏心性狭窄。
图 3 基底动脉夹层：A 图：TOF-MRA 示基底动脉中度狭窄，管腔不规则，B 及 C 图：未强化的 T1WI 像上可见偏心性高信号（壁内血肿），D 图：随访发现基底动脉管腔狭窄消失
图 4 大脑前动脉（ACA）夹层：A 图：DWI 示左侧 ACA 供血区梗死；B 图（MRA）及 C 图（DSA）示 ACA A2 段长节段的狭窄（白箭头）；HR-MRI 示高信号的壁内血肿（黑箭头）
壁内血肿在 HR-MRI 上也较常见，但其与斑块内出血较难鉴别。有文献提出，二者在 HR-MRI 上还是有所差异的，斑块内出血常常在出血周围可见非出血成分。
DSA 上的征象
火焰征、鼠尾征
DSA 上夹层最常见的征象为平滑的锥形狭窄。夹层导致的血管闭塞在 DSA 可表现为火焰征或鼠尾征[5]。
图 5 左图：DSA 示颈动脉夹层伴鼠尾征；右图：DSA 示颈动脉夹层伴火焰征
假腔及造影剂滞留
DSA 上可见假腔内造影剂滞留。真腔流速较快，假腔流速较慢，假腔内可见静脉期造影剂滞留。
图 6 右椎动脉夹层瘤：2C 图：MRA 示夹层瘤外部轮廓明显的分为真腔及假腔（箭头）；2D 图：DSA 术中导管头端进入假腔内，微量造影剂仅见假腔及动脉瘤远端的小脑后下动脉显影（箭头示）
图 7 椎动脉夹层：8A 图：动脉期椎动脉对比剂完全充盈（箭头）；8B 图：静脉期可见假腔内造影剂滞留（箭头）
影像学检查流程
以下为 CADs 影像学检查推荐流程：对于存在典型临床症状（出血、缺血、神经功能缺损等）及头颈部外伤史（颅外段夹层的重要病因）的人群，特别是中青年卒中患者，建议行颅内动脉影像学检查以明确或排除夹层病变。
图 8 颅内动脉夹层病变的推荐影像学检查流程（DWI：弥散加权成像，PWI：灌注加权成像，PDWI：质子加权成像，MP-RAGE：磁化快速梯度回波，SNAP：非对比血管成像与斑块内出血同时成像；HR：高分辨率）
推 荐 阅 读
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编辑 | 陈珂楠
投稿及合作 | chenkn@dxy.cn
题图来源| shutterstock
参考文献：
1.Maruyama H, Nagoya H, Kato Y, et al. Spontaneous cervicocephalic arterial dissection with headache and neck pain as the only symptom[J]. The journal of headache and pain. 2012;13:247-253
2.Kwak HS, Hwang SB, Chung GH, et al. High-resolution magnetic resonance imaging of symptomatic middle cerebral artery dissection[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014;23:550-553
3.Chen H, Li Z, Luo B, et al. Anterior cerebral artery dissection diagnosed using high-resolution mri[J]. Neurology. 2015;85:481
4.Schaafsma JD, Mikulis DJ, Mandell DM. Intracranial vessel wall mri: An emerging technique with a multitude of uses[J]. Topics in magnetic resonance imaging : TMRI. 2016;25:41-47
5.Paciaroni M, Caso V, Agnelli G. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance and catheter angiography for diagnosis of cervical artery dissection[J]. Frontiers of neurology and neuroscience. 2005;20:102-118
6.中华医学会神经外科医师分会神经介入专家委员会. 颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识.2016;32:1085-1093